モレラ岐阜の北隣
岐阜大学 岐阜女子短期大学 平成医療から一番近い自動車学校です。

お申込みフォーム

下記のフォームに必要事項をご記入の上、『お申込み内容確認画面へ』を押してください。 内容を確認の上、お電話もしくはメールにてこちらからご連絡差し上げます。

ここでは正式な入所申込の手続きはできません。正式な申込手続きには、 実際のご来所と必要書類の提出が必要となります。

フォークリフト運転技能講習のお申込みはフォークリフト専用の『お申込みフォーム』よりお申込みください。

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性別	男性　 女性
生年月日※	昭和 平成 年 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日　満才
職業	大学生　 会社員　 その他
学校名
入校希望日※	- - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ※入校日は、毎週水・土曜日になります。
希望プラン※	通常プラン     定額プラン５ 定額プラン１０ 定額プランＭＡＸ ※定額対象車種はご確認ください。
希望車種※	普通MT車 普通AT限定 大型二輪 普通二輪 中型 大型特 普通AT限定解除 （注1） AT中型8t／ AT限定解除（注2） 中型8t限定解除 （注3） 注1 普通AT限定免許のAT限定解除 注2 AT限定の中型8t免許のAT限定解除 ※下記所持免許欄は中型の区分になります。 注3 中型8tの限定解除
所持免許※	なし 普通 大型 中型 大特 大型二輪 普通二輪 原付 小特
交通違反歴	なし あり
	■ありを選択された方のみお答えください。※ 取消し処分 年 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 無免許運転 年 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
通学バスの利用	する   利用するコース（複数選択可） 入校式当日の利用 乗車場所※1※2      1.島・則武・改田方面 する しない   2.黒野・岐大・秋沢方面 する しない   3.穂積方面 する しない   4.本荘・西岐阜駅・鏡島方面 する しない   5.JR岐阜駅・名鉄岐阜駅・西野町方面 する しない ※3 真正・巣南方面（個別送迎） する しない ※3 大野町・揖斐川町方面（個別送迎） する しない   ※1 乗車場所は入校式当日利用される方のみご記載ください。 ※2 乗車場所は下記アクセスマップを参考にご記載ください。 ※3 個別送迎地域の方で入校日にバスをご利用される方は事前にご連絡致します。 しない
託児所の利用	する      お子様の年齢 歳 ヶ月 しない
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